国家强推的两票制改革，期待值还有多大？

银河飞雪

孙炜财税课堂

近日，广东省两票制过渡期结束，姗姗来迟的广东省两票制终于重槌落地。此外，全国各地两票制政策也在不断推进中。不过，国家版两票制至今尚未出台，早前相关人士曾透露其将会在今年上半年出台，如今已是6月，似乎国家版方案尚在“蛰伏期”。在当前各地两票制实行中遇到各种问题，以及政府机构职能重组的背景下，国家版方案，以及未来两票制的政策走向，还是值得大家期待。

“迟到者”的思考

众所周知，两票制原本最早是由广东省在2007年提出的医药流通体制改革举措，但因遭到药企联名上书反对，最终被医改先锋福建省“捷足先登”，而广东省直到去年年底才出台了两票制的相关实施方案，彼时两票制已在全国遍地开花。可以说，作为一个医药大省，广东省在两票制的推进及落地上是姗姗来迟。

对于广东省的“迟到”，医药行业独立研究员吴炳洪就指出，地方经济水平总与改革或者政策推行的阻力成正比，原格局下的经济体量越大惯性就越大。这是利益保护使然，改革成本造就。本报特约观察家、广州深达生物制品技术有限公司销售总监谭瑞政则对广东省两票制给予了肯定。他认为，尽管广东省在11年前因两票制的可行制度和解决方案未全面完善，再加上各方强烈反对而没有完全执行，但还是在全国首创了两票制的举措，为改革提出了方向。当然，本次广东省实施的两票制更加完善了，甚至考虑到了偏远、欠发达地区的药品供给问题，还给予了过渡期限，满足各个方面的充分必要条件来保证此项改革完全落实执行。

广东省两票制方案自2017年12月实施，并设置了6个月的过渡期，转眼间，6个月期限已到。近日，广东省药品交易中心官网就发布了《关于做好我省医疗机构药品交易“两票制”相关工作的通知》（以下简称《通知》），意味着过渡期结束，广东两票制全面落地。《通知》还提到，根据《两票制方案》要求，广东省药交中心已完成两票制系统开发工作并组织多次内外测试，系统将于近期通过正式系统环境上线试运行。不难看出，广东省两票制的实行，还是给广大企业留下了充足的时间。

对于两票制在过渡期内的实行情况，以及在业界的反响，谭瑞政就表示，药品生产企业在广东省药品交易平台重新确认药品流通企业，并妥善处理库存药品中不符合两票制的药品；医疗机构的药品购销合同继续执行到过渡期止；药品交易机构按两票制要求完成药品交易相关配套功能系统建设，并强化了两票制执行情况的信息化监督手段；药监、税务等部门联合监管，确保单、票、账完全相符。

吴炳洪指出，轮到广东实行两票制的时候，生产企业在全国其他省份早已磨炼出应对经验，只是压力增大不少，毕竟广东市场大。广东的代理商环节也有较多参考方案而不至于措手不及，反而是能与生产企业合作顺利解决两票制方案的代理商，早早就把“能适应两票制”作为营销的加分项在宣传了。不过他也强调，在过渡期结束和对接新系统的当下，工作量剧增是躲不开的。阳光挂网及药交平台实行之初也是如此，未来面对各种GPO更是如此。所以，无论生产企业还是代理商、商业公司，都得思考如何从本质上提高自身工作效率。

尽管此前广东省的两票制方案内并未出现GPO的身影，但有消息称，深圳GPO可能会全部执行广东两票制政策，进行界定结果共享。至于何为“界定结果共享”，谭瑞政表示，“界定结果共享”是指广东两票制和深圳GPO的相关概念的界定有所不同，但都维持其解释力，并共同享用界定的结果。他还提到，GPO推进和完善药品集团采购改革工作，支持实行跨区域联合采购，以扩大药品集团采购的规模，提升带量采购的谈判议价能力，进一步降低药品的采购价格，未来推荐试行“一票制”。其前瞻性可以预期，对一些临床使用量大、疗效确切的药品完全可以采用一票制来解决。

不过，吴炳洪则指出：“两票制和GPO本来就是两个不同范围的概念，会在执行主体上同时发生，但并没有必然的关联。深圳GPO先得搞清楚本身在药品购销和流通环节的角色定位，再做探讨。”

国家版方案蛰伏已久万众期盼

众所周知，在广东省两票制方案出台之前，全国各地已有不少地方都出台了两票制相关方案，去年可以说是“两票制年”。到目前为止，两票制在执行过程中也必定会存在一些问题。谭瑞政指出，两票制在一定程度上能降低药品价格，但也会影响药品生产企业及流通企业的利益和地方税收。配送量少的偏远地区，特别是乡镇卫生院、村卫生所的药品配送可实行城乡一体化，允许“三票制”来保证药品在基层的可及性，同时，符合条件的基层医疗机构名单由药品交易机构向社会公开，接受社会监督。除了上述问题之外，吴炳洪认为，两票制执行过程中涉及巨量的文件对接和日常购销中的订单处理，商业公司和医院都承担着巨大的工作量，但各省市区的两票制交易系统的技术水平还难以有效分担。

截至目前，尽管各地两票制政策热火朝天地实行着，但国家版两票制方案尚未出台，早前原国家卫计委卫生发展研究中心研究员、医药政策研究室主任傅鸿鹏曾透露其将会在今年上半年出台。如今恰逢政府机构职能重组，对于两票制改革而言，下一步又将何去何从？

吴炳洪犀利地指出，生米都煮成夹生的了，显然不会倒退回去，但煮糊的可能性比较大。原因有三方面：其一，各省两票制交易系统发展较慢。其二，政府机构职能重组中医保局是最后挂牌的，工作进度慢反映出阻力大。其三，从较远的推算中，两票制是一个过渡性的政策，目标是实现更集约化管理的医药流通体系。

谭瑞政认为，两票制的目标是进一步深化药品流通领域改革，净化流通环境，规范药品流通秩序，压缩中间环节，理顺药品价格，打击“过票洗钱”等药品购销中的违法违规行为，加强医药市场监督管理，保障人民群众用药安全。为此他指出，国家实行药品流通两票制，鼓励支持一票制，是未来几年的改革重点，但考虑到地区特性、区域经济发展状况等的不同，对两票制的相关概念界定、做法规定、监督管理、保障措施等需进一步完善，但降低药价和保证供应的宗旨不能动摇。

对于未来即将出台的国家版两票制，业内人士都各有期待。目前实行两票制的地区在经济发展水平、医疗环境及物流等方面都截然不同，国家版两票制到底该如何根据各省份不同的情况，为参差不齐的两票制政策“纠偏”，作出合理的调整，这是值得大家探讨和期望的。

针对国家版两票制方案，吴炳洪认为，国家版将不是颠覆性的调整，而是总结性的归纳。所以还是关注各省份具体的方案比较务实，但不能自满于局部地方的特色政策，这些很有可能会被“归纳”掉。

​“国家版两票制的制定和执行势在必行，兼顾和平衡药品生产、流通、医疗机构、消费者等各方面的利益，体现药品的经济性和可及性。不过我建议，医疗机构目前实行零差价的改革措施仅能应对暂时之需，未来必然需要完善和改革，比如增加药事服务费等体现医疗机构药学专业人员的劳动价值及意义。”谭瑞政如是说道。

点评：两票制改革涉及整个医药流通体制的变更，对于广大医药企业的税务风险管理工作来说，核心的还是发票管理问题。我们建议，首先是要加强内部发票开具以及扣除凭证管理的内部控制，杜绝发生虚开发票的情况；其次，提高企业税务信息化程度，实现发票风险信息的采集、分析、评估和反馈等环节的紧密衔接；再次，医药企业可以借助税务律师等专业机构的力量实施发票涉税风险的评估，并以此完善发票风险管理。